ご来店日は？

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日

お遊びいただいた女性の名前 ※

さん

本日のコースは？

通常コース いたずら夜這いコース

女性から名刺をもらいましたか？

はい
いいえ
断った

女性から受けたサービス・印象は？

(例) A.大変良い←B.←C.普通→D.→E.最悪

ご挨拶

A B C D E

容姿

A B C D E

雰囲気

A B C D E

Dキス

A B C D E

全身リップ

A B C D E

指入れ

A B C D E

生フェラ

A B C D E

濡れ具合

A B C D E

最後は…

口内発射 素股 手コキ その他

無料アイテムは使用しましたか？

無料アイテム

使った 使わなかった 用意されていなかった

女の子の接客態度はいかがでしたか？

ご意見・ご要望

本日のご満足度

10 20 30 40 50 60 65 70 75 80 85 90 95 100 ％　（合格ライン85％）

従業員の対応（お電話・接客対応等…）

お客様の会員番号・お名前

お客様の会員番号

※必須項目です
お名前

※偽名でも結構です
ご年齢

※必須項目です

差し支えなければお客様のメールアドレスをご入力ください

※任意でのご入力で結構です。

女性への一言 （何でも結構です）

従業員の対応・お店へのご要望など

※こちらのアンケートフォームは、本指名で御来店のお客様以外の方が対象となっております。
ご協力ありがとう御座いました。

またのご来店をスタッフ一同、心よりお待ちしております。